Aanmelden als gast - solo - 2026 - 2e helft - nieuw

PEROONLIJKE INFORMATIE

Geslacht*

Man
Vrouw

Voorletters*

Voornaam*

Tussenvoegsel

Achternaam*

E-mailadres*

Adres*

PostcodeNummerToevoeging

StraatPlaatsLand

Geboortedatum*

Telefoon mobiel

Telefoon vast

CONTACTPERSOON IN GEVAL VAN NOOD

Voornaam contactpersoon in geval van nood (thuisblijver)*

Achternaam contactpersoon in geval van nood (thuisblijver)*

E-mailadres contactpersoon in geval van nood

Telefoonnummer contactpersoon in geval van nood*

MEDICATIE

Heeft u hulp nodig bij uw medicatie*

Gebruikt u bloedverdunners*

GEGEVENS ZORGINSTELLINGEN

Ontvangt u zorg van een (thuis)zorginstelling*

Ja, ik ontvang van zorg van een (thuis)zorginstelling
Nee, ik ontvang zorg van een mantelzorger
Nee, ik ontvang geen zorg

Naam van uw (thuis)zorginstelling*

Voornaam contactpersoon van uw (thuis)zorginstelling

Achternaam contactpersoon van uw (thuis)zorginstelling

Telefoonnummer contactpersoon van uw zorginstelling

E-mail van uw (thuis)zorginstelling

Naam van uw huisarts*

Telefoonnummer - van uw huisarts*

Naam van uw zorgverzekering*

Polisnummer van uw zorgverzekering

BIJZONDERHEDEN

Heeft u nog bijzonderheden

Wilt u ons helpen om vaarvakanties mogelijk te blijven maken voormensen met een zorgvraag?*

Ik steun het Vakantieschip graag met een eenmalige donatie van:*

€ 25,00
€ 50,00
€ 100,00
Ander bedrag, nl:

Nieuwsbriefvoorkeur*

Wilt u op de hoogte bljiven van nieuws, activiteiten en promoties van het Vakantieschip? Per e-mail of telefoon

Ja, ik blijf graag op de hoogte en ik ontvang de nieuwsbrief
Nee, liever niet

Privacyverklaring van het Vakantieschip

De Stichting Varende Recreatie verzamelt en verwerkt persoonsgegevens voor duidelijke en vooraf bepaalde doeleinden, omdat dit noodzakelijk is voor de uitvoering van de vakantie.

Door op "aanmelding versturen" te klikken verklaart u dit formulier naar waarheid te hebben ingevuld en de privacyverklaring te hebben gelezen.

Aanmelden als gast - solo - 2026 - 2e helft - nieuw

Reizen vanaf september t/m december

Cookies op deze website

Jouw cookie-instellingen